IDL - Instituto Amaro da Costa
home | temas | saúde | "A Bioética" (*)

SAÚDE

"A Bioética" (*)

2015-11-22 | Marta Mendonça

A bioética é uma disciplina nova, e isso faz com que em poucas áreas se publique tanto como na área da bioética. A disciplina é tão nova que está tudo em constituição, discutimos temas bioéticos concretos como a eutanásia, o aborto, as células estaminais, medicina do desejo e vacinas, mas quase tanto como sobre isto publica-se sobre como deve ser constituída uma comissão de bioética, quem é que tem legitimidade para lá estar, em virtude de quê? Como é que é um processo de decisão em bioética? Discute-se o que é que significa discutir em bioética. É um mundo completamente em aberto, estamos em face de uma disciplina que está na sua fase de constituição, que está a estabelecer as suas próprias bases.

Há muitas correntes bioéticas e há muitos níveis de analise da bioética; basicamente eu diria que há três grandes áreas em que o debate bioético se está a fazer. Um, que é o menos visível mas o mais penetrante, é aquele a que se chama a bioética académica, aquela bioética que se desenvolve em fóruns académicos e que não tem uma imediata aplicação prática. O segundo nível é a chamada bioética comissionada, a bioética que se faz nas grandes comissões de bioética que não pode estar à espera de uma reflexão teórica que fundamente uma decisão, mas tem que decidir. Este é o segundo nível que é muito relevante, dá-se ao nível internacional, o Comité Internacional de Bioética, o Comité Director de Bioética do Parlamento Europeu e dá-se ao nível nacional, por exemplo o CNECV é uma comissão deste tipo. Uma comissão que aparece sempre caracterizada como multidisciplinar, pluralista e independente na qual as discussões se fazem. Depois há aquilo que se pode chamar de bioética pública, que é os Prós e Contras, o debate na televisão, o que se diz no jornal, etc.

Esta áreas têm relações entre si e o nível de reflexão bioético mais decisivo é o primeiro, porque nós damos conta de que os temas em debate da bioética são temas em algum sentido de especialistas, eu preciso de saber o que é uma célula estaminal, preciso de saber como se faz uma clonagem. Assim vincula-se a capacidade de deliberação a uma certa competência técnica, isto faz com que sejam chamados para as comissões gente que vem da bioética académica, que chega às comissões e faz valer as suas próprias ideias na bioética. Um caso pragmático disto é a discussão em torno dos direitos dos animais, foi claramente uma bandeira de Peter Singer, um tema que a ele pareceu particularmente interessante e completamente ao arrepio da inspiração da bioética e ele conseguiu introduzi-la nos debates bioéticos porque ele ou gente formada por ele passou a estar nas comissões. O caso mais eloquente de todos é que nós tenhamos hoje em praticamente todas as comissões de bioética uma espécie de consenso sobre quais são os valores que a discussão da bioética deve proteger, a questão do princípio de autonomia, de beneficência e não maleficência e da justiça vem claramente de uma tradição académica.

Do ponto de vista teórico podemos dizer que há três grandes correntes, por um lado a corrente principialista de Beauchamp e Childress; Beauchamp era um dos membros da comissão criada pelo senado norte americano para fazer o relatório Belmont, a intenção destes autores era constituir uma bioética com critérios de juízo ético sobre questões da biomedicina que pudesse servir a qualquer pessoa fosse qual fosse a sua filiação filosófica, tirar o debate bioético da discussão sobre os fundamentos e colocá-lo mais perto da decisão. O que estes homens fizeram foi, juntamente com o relatório Belmont que no tempo se percebe um pouco a principal obra destes autores, aquilo que eles fazem é pensar aquilo a que se chamou no Relatório Belmont "Princípios Éticos comummente aceites na nossa tradição cultural": quer-se tomar o pulso à possibilidade ética dominante e identificar princípios que seja qual for a razão pela qual uns e outros os defendem são de facto defendidos e comummente aceites na nossa tradição cultural. Esses  princípios são o de autonomia, de beneficência e não maleficência e o da justiça.

Estes autores consideraram que não têm a intenção de esgotar os princípios, nem têm a pretensão de os fundamentar, são princípios comummente aceites na nossa tradição cultural e o texto diz expressamente que pode haver outros, nós ficamos com estes e há muito boas razões para termos escolhido estes. O problema que estes princípios tinham é que foram apresentados como princípios prima facie, isto é princípios que conflituavam entre si até certo ponto e que nenhum prevalecia sobre o outro, não havia uma hierarquia de princípios e havia uma tensão interna entre eles. O princípio de autonomia conflitua com o principio da beneficência, este conflitua com o da justiça. Portanto eu tinha que, em cada circunstância, avaliar qual era o princípio que devia prevalecer e qual era aquele que devia ser subordinado, em cada circunstância será diferente.

O problema que o principalismo enfrentou a partir da década de 90 foi a acusação de que não é um processo de decisão ética, não permite dirimir nenhum conflito ético. Porque aquilo em virtude do qual se decide não está explicitado no próprio modelo. O principalismo não permite resolver questões bioéticas, permite sim justificar posições bioéticas que já se tinham tomado por razões alheias à própria discussão. Este é o modelo mais usado e o modelo que está operante nas comissões bioéticas, a maior parte das declarações de intenção voto é cada um a invocar o princípio que achava que devia ser invocado.

Outro modelo, que tem imensa presença no espaço público e na discussão informal sobre a bioética é o modelo consequencialista, fundado na convicção que o único critério que permite julgar da bondade ou maldade de uma acção ética, no nosso caso da biomedicina, é ponderar as consequências da acção. É a evocação exclusiva dos efeitos, o grande cabeça de cartaz deste modelo é Singer. É no debate menos competente do ponto de vista da formação dos intervenientes de longe a posição dominante. É a tradução no âmbito da bioética da chamada ética da responsabilidade. O problema da bioética prático mais evidente é que na imensa maioria dos casos da bioética é que nós não sabemos as consequências, se tivéssemos de deliberar em função das consequências não poderíamos deliberar, se estamos a falar de investigação é exactamente por não saber o que vou ter que faço a investigação, depois tem outro problema que é a bondade ou maldade de uma acção seria posterior à própria acção. Tem mais dois problemas, que é colocar às costas do indivíduo que tem de decidir o peso do mundo inteiro, basicamente se eu considerar que todos os efeitos da minha acção são consequências directas dessa acção eu poderia dizer que carrego o mundo às costas, não há um limite da acção, estamos num sistema fechado. O sítio onde este debate é feito da maneira mais brilhante e pela primeira vez é um texto da Elizabeth Anscombe, que é uma filosofa inglesa, que foi professora em Cambridge e em Oxford, é um texto que se chama "Modern Moral Philosophy" em que ela discute justamente esta ideia de que eu seria responsável por tudo o que decorreria da minha acção.

No caso da bioética o outro aspecto que o debate consequencialista traz é uma espécie de inversão da natureza da acção ética, porque aquilo que faz é dizer que se a acção boa é aquela que maximiza os efeitos positivos, em vez de termos uma forma incorrecta de agir e um sem número de possibilidades de agir bem temos uma única maneira de fazer o bem e infinitas maneiras de fazer o mal, todas as acções são obrigatórias, não há uma distinção entre o lícito e o obrigatório. Todos somos incompetentes com excepção do tecnocrata que sabe avaliar tudo. Estes são alguns problemas que o modelo consequencialista tem, é um dos modelos mais eficazes e mais presente na praça pública devido a esta ideia de que eu não parei muito para pensar nas questões éticas e posso arrumar-te do ponto de vista da discussão dizendo que se fizeres isto as consequências são aquelas, paralisando assim um indivíduo com um debate que não é verdadeiramente um debate.

Estes dois modelos são anglo-saxónicos, depois há um modelo que na Europa tem algum peso, sobretudo na tradição italiana, que é chamado o modelo personalista. Este modelo é assim chamado porque colocou no centro da reflexão bioética a ideia de que a pessoa é um ser singular, merecedor de um tratamento singular e portanto toda a bioética no fundo se centra na compreensão da singularidade do ser humano e das nossas obrigações para com ele ou da nossa margem de liberdade relativamente a ele, por isso é que ele foi chamado personalista.

Há duas correntes que são mais chegadas à política, a consideração de que a bioética deve ser uma discussão puramente procedimental, temos de ver se a discussão é livre de domínios em cujo caso aquilo que se decidir tem de ser acolhido e que se chama a bioética mínima, a ideia de que temos de encontrar o mínimo comum de ética e entendermo-nos sobre isso, tudo mais é imposição. A primeira, a discussão livre de domínio, é aquela que trouxe os referendos para a rua e no fundo é completamente desinteressante do ponto de vista teórico porque é uma espécie de bioética sociológica, aquilo que estamos a ver é se as pessoas são a favor ou são contra porque têm mais resistências, mais preconceitos, etc., basicamente o discurso é o seguinte: eles ainda não são capazes de aceitar isto, mas vamos insistindo até que eles acabem por aceitar. É o discurso sobre o atraso social da população comum relativamente a um progresso que está nas mãos de uns especialistas, eles é que sabem. No debate sobre a adopção dos casais homossexuais esteve no parlamente assim mesmo, é rejeitado agora mas continuaremos a impô-lo e acabará por ser aceite. O da bioética mínima tem uma motivação muito clara, vivemos em sociedades plurais nas quais não podemos estar à espera de consensos éticos muito alargados, mas transmite uma outra ideia que é problemática, que é a ideia de que quanto menos ética melhor para que a ciência avance. Há também a bioética feminista, não tem muita repercussão mas é interessante porque pôs em causa o princípio da autonomia, considerava que pôr em primeiro lugar o princípio da bioética é típico de uma visão masculina, a maior parte das questões bioéticas têm mais que ver com outros aspectos que o princípio da autonomia não contempla, como a noção de acolhimento. Uma criança para nascer precisa do assentimento da mãe, não podemos estar a debater apenas autonomias nos seus limites.

Uma coisa muito interessante e também muito problemática do ponto de vista bioético é que no plano da ética ninguém se representa senão a si próprio. No Comité de Bioética do Parlamento Europeu não estão representadas pessoas, estão representados países. Onde é que o debate bioético se tem feito sentir de uma maneira muito forte? Uma das áreas onde isto é patente é na área da filosofia do direito, os italianos têm escrito imenso sobre isto, que é questão da coerência interna do direito quando se visa legitimar novos direitos. Uma das discussões mais apaixonantes e ricas é a que se tem travado em torno da eutanásia, a ideia de perguntar se eu posso falar de um direito a morrer sem ao mesmo tempo negar o direito à vida? Eu posso reivindicar o direito de renegar à protecção que o Estado faz de um direito fundamental? Ou isto é um princípio de incoerência no interior do direito que levaria a que se eu chegar a estabelecer o direito a reivindicar a morte eu estabelecia ao mesmo tempo o direito a matar e a obrigação de me matar quando chegar o momento. Não posso ter dois direitos opostos igualmente absolutos. O debate é fortíssimo nesta área.

Depois há outro aspecto deste debate que na área da filosofia do direito tem muita importância que é a questão de como lidamos nós com os direitos dos ainda não nascidos. Um debate muito interessante que se fez sobre isto teve que ver com o direito ao anonimato do dador no caso da procriação medicamente assistida heteróloga é a ideia de que eu fiz um contrato com uma clínica e decidi que queria ser inseminada por um dador que é anónimo e que tem de ser anónimo para ficar garantido que nunca se pedirá àquele indivíduo nada que tenha que ver com aquela criança, portanto ele fica desvinculado completamente daquele filho do qual ele é um pai biológico. Alguma tradição da análise destas questões é que este contracto é nulo, porque ele se implica sobre um direito de alguém, um terceiro, que não pode ser privado desse direito em virtude do contrato entre um pai e a clínica ou uma mãe e a clínica. Um indivíduo tem o direito de saber quem é o seu pai e eu não posso fazer um contrato com um dador de esperma dizendo que eu garanto que a criança nunca vai saber quem é o seu pai porque eu não posso privá-lo de um direito que ele tem no contrato entre duas pessoas. A questão do anonimato tem feito surgir problemas jurídicos muito sérios e muito interessantes, ter dois pais é um direito ou é apenas uma possibilidade, ser filho é um direito ou só ser pai é um direito, basicamente estamos a discutir é a natureza dos vínculos entre os homens, até há muito pouco tempo ser filho era uma condição, uma característica da condição humana. É possível retirar isso a um indivíduo ou ele priva-se de alguma coisa? Podemos dizer é que somos capazes de fazer uma alteração disto, tecnicamente sou capaz, eticamente eu quero isto? A ideia de que eu posso fazer uma criança irmã do seu avô, qual é o juízo ético sobre isto? É o mesmo que fazer uma empresa ou que fazer uma bomba atómica? O que é que está implicado neste tipo de questões?

A bioética é uma das áreas mais interessantes porque é uma das áreas onde por assim dizer a filosofia reapareceu no espaço público quando já toda a gente a achava moribunda ou enterrada, num debate público sobre eutanásia o que estamos a discutir é filosofia. A seguir à 2ª guerra mundial percebeu-se como tratar as pessoas, no respeito pela sua dignidade. Hoje a discussão não é essa, hoje já sabemos como tratar as pessoas, não sabemos é quem é que é pessoa e o que se discute no debate é que eu posso fazer o aborto porque isso não é uma pessoa ou eu não posso fazer o aborto porque isso já é uma pessoa. Isso já é uma questão filosófica estrita, não tem mais lado por onde ver. Num certo sentido a bioética obrigou a repensar algumas bases da sociedade ocidental que são claramente filosóficas. O que é que significa ser pessoa? Toda a obra de Singer se centra no que significa ser ou não pessoa, em quais os critérios que permitem identificar uma pessoa.

Tudo isto começa com o julgamento de Nuremberga dos 23 médicos dos quais é muito interessante analisar, eram 23, dos quais 3 não eram médicos. São condenados 16, e 7 são absolvidos. Sete são condenados à morte e 5 a prisão perpétua. É interessante analisar o processo, a acusação dizia que os homens estavam vinculados pelo juramento de Hipócrates e violaram este juramento. A defesa invocou que eles se limitaram a cumprir ordens, em muitos casos tentaram conter os efeitos daquelas actuações e corriam risco de vida se não o fizessem. A acusação respondeu dizendo que o Estado podia obrigar a fazer alguma coisa e eles tinham obrigação estrita de se opor àquela deliberação do Estado, tinham obrigação de resistir, fugindo, etc. não podiam nunca secundar aquela vontade totalitária. A bioética surge no momento em que se pensa pela primeira vez de forma séria nesta área, a ideia de que há um assunto ético pré-político. A vontade do Estado que manda fazer de certo modo não pode prevalecer sobre a obrigação de fazer de outro modo daqueles indivíduos. Tinham obrigação de fazer objecção de consciência. Não é por acaso que logo a seguir vêm os direitos do Homem, o código de Nuremberga, aquele que estabelece são os critérios éticos para julgar em situações similares. A ideia de que há bases éticas pré-políticas.

Nos Estados Unidos aquilo que leva à elaboração do Relatório Belmont, que é um texto de 1979 encomendado em 74 pelo Senado norte americano é de longe o mais elaborado texto de bioética até ao presente e é um texto afinadíssimo na sua preparação. Nos Estados Unidos vinham-se fazendo experiências com o cancro, injecções de cancro em crianças sãs para ver como reagia um corpo saudável às células cancerígenas e a partir de 72 faz-se uma experiência em torno de Sífilis que é uma das experiências mais atrozes que se fizeram, eram 700 indivíduos e os indivíduos são privados de tratamento para ver a evolução da doença e, o que é mais chocante do que os campos de concentração Nazi é que as pessoas quando vão para um campo de concentração não esperam ser bem tratadas mas quando vão para um Hospital sim e esta experiência foi feita em meio hospitalar, ou seja os médicos mentiram aos doentes sobre a natureza da sua doença para os poderem investigar. Isto faz-se com ciganos, judeus e negros em 72 com o código de Nuremberga, já os americanos julgaram os médicos nazis e a investigação só pára porque há um clamor público. Depois disso vem o relatório Belmont que é para operacionalizar os grandes princípios bioéticos na área da biomedicina. Isto tem muitos efeitos práticos, o princípio de autonomia que era um princípio que queria operacionalizar a ideia do respeito pela pessoa, respeitar a pessoa passa por considerar que ela é protagonista do seu próprio destino, portanto tem de ser respeitada a sua autonomia, não pode ser usada para alguma coisa que não seja também um fim seu. Traduziu-se no ponto de vista prático na ideia do consentimento informado, o problema disto é que em vez de se considerar o consentimento informado como uma expressão do respeito pela autonomia, portanto do respeito pela pessoa, tornou-se um sinónimo, se eu tiver o consentimento eu posso fazer as tropelias que eu quiser. A identificação disto é uma manipulação clínica.

Na Europa a discussão sobre o aborto passou para segundo plano, as grandes questões são a da eutanásia, a da criação de embriões para investigação, a chamada medicina do desejo, ou seja quais são os limites de exercício de uma vontade para que ela seja respeitável, a minha relação com o médico é de cliente/vendedor ou é outro tipo de relação? A chamada medicina do desejo tem muitos aspectos de debate contemporâneo e expressa melhor que muitas outras a raiz nietzscheana de algum debate que está na origem, uma vontade soberana, autónoma, fechada sobre si própria que não presta contas a ninguém, pede e paga. Outra questão é a do anonimato, o direito a não saber é um direito? Eu que fiz um exame para saber se tenho SIDA, tenho o direito a rejeitar saber isto? Tenho o direito a recusar-me a fazer isto sendo que sou enfermeiro?

Outro aspecto muito interessante, para dar um tom mais positivo, é a questão de qual é a natureza das nossas responsabilidades para com a geração futura, claramente temos a consciência muito maior hoje que a Natureza já não é o quadro que acolhe os nossos jogos, nós fazemos e desfazemos e a Natureza regenera tudo, temos a consciência hoje que a radicalidade do poder da ciência é tal que algumas intervenções são irreversíveis. Isto coloca o problema de que mundo estou eu a deixar para a geração seguinte quando à possibilidade do exercício da liberdade deles. Eu posso deixar o mundo inabitável ou isto é um exercício ilegítimo da autonomia da liberdade, etc. O Papa Francisco trata isso na sua última encíclica de uma maneira transversal, esta questão da natureza ter deixado de ser um marco de exercício da nossa liberdade e se ter tornado no objecto de exercício da nossa liberdade. O Homem deixou de ser um interlocutor e passou a ser um produto, isto tem muitas consequências do ponto de vista prático.

A Europa tem um único tratado constringente que é a Convenção de Oviedo, em 87, e quatro protocolos adicionais, tudo o resto são declarações, códigos, recomendações, etc. mas não têm força. A UNESCO tem um comité internacional de bioética que produziu uma declaração que é o texto mais famoso a nível da bioética, mas que vai de certeza ser reformulado porque é uma manta de retalhos difícil de gerir, que é a Declaração Universal sobre Direitos Humanos e Bioética. A ideia de que queremos construir uma bioética universal é muito interessante, para impedir o chamado turismo bioético.

No texto da convenção de Oviedo há uma frase que diz: "Corresponde a cada país decidir quando começa a vida humana". Cada país é que decide, já não é a ciência, cada legislação é que decide quando é que a vida humana começa.

Transcrição da palestra de Marta Mendonça (*)